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动物 沙门氏菌病

完整评审: 11月 2024 作者:Angel Abuelo, DVM, PhD, DABVP, DECBHM, FHEA, MRCVS, Michigan State University, College of Veterinary Medicine | David Renaud, BSc, DVM, PhD, Department of Population Medicine, Ontario Veterinary College
上次更新: 11月 2024
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沙门氏菌病是由沙门氏菌属 (Salmonella spp.) 细菌感染引起的疾病。该病可感染大多数动物物种以及人类,是一个重大的公共卫生问题。临床表现可从健康的慢性带菌状态到急性或慢性肠炎,再到败血症。沙门氏菌病通过分离病原体来确诊。对于出现全身性疾病症状的患畜,需要使用抗菌药物和支持治疗。然而,抗菌药物的使用存在争议,因为人们认为它们会增加患畜成为慢性排菌者的风险。

沙门氏菌属 (Salmonella) 隶属于肠杆菌科 (Enterobacteriaceae) ,为革兰氏阴性、杆状菌属。该属成员会引起沙门氏菌感染。在温血脊椎动物中,沙门氏菌病通常与肠道沙门氏菌 (Salmonella enterica) 的血清型(血清变型)有关。最常见的感染类型是带菌状态,即受感染的动物在一段时间内携带病原体而没有任何临床症状。临床发病的动物中,该疾病表现为两种主要综合征:败血症(也称为伤寒)或肠炎。其他不太常见的临床表现包括流产、关节炎、呼吸系统疾病、肢体末端坏死和脑膜炎。

只有少数血清型会引起健康动物出现沙门氏菌病的临床症状,而且它们的宿主物种范围通常很窄——这种现象被称为血清型-宿主特异性。例如,肠道沙门氏菌伤寒血清型 (Salmonella typhi) 及副伤寒血清型 (Salmonella paratyphi) 可致人类伤寒;鸡沙门氏菌 (Salmonella gallinarum) 可致禽类类似疾病;而羊流产沙门氏菌 (Salmonella abortusovis) 、猪霍乱沙门氏菌 (Salmonella choleraesuis) 及都柏林沙门氏菌 (Salmonella dublin) 则分别引起绵羊、猪和牛的临床感染。

其余肠道沙门氏菌血清型很少在健康的成年非妊娠动物中引起明显的临床表现。然而,它们会在许多物种的肠道中定植,进入人类食物链,并引起人类肠胃炎(食物中毒) 。鼠伤寒沙门氏菌 (Salmonella typhimurium) 与肠炎沙门氏菌 (Salmonella enteritidis) 是引起人类肠炎(非伤寒沙门氏菌病)最常见的血清型,但在小鼠模型中亦可导致典型伤寒性感染;故其致病机制的本质目前尚不清楚。非伤寒沙门氏菌血清型在某些条件下亦可导致更为严重的感染;如未能获得足量保护性母源抗体的新生动物,或对感染高度敏感的个体,可能发展为类似伤寒热的疾病。从中分离出特定血清型的宿主物种,并不意味着该血清型仅感染这一种动物;因此,流行病学因素在确定流行率方面非常重要。

幼龄牛犊、仔猪、羔羊和幼驹可能同时发展为肠炎和沙门氏菌败血症。成年牛、羊、马、犬、猫和其他哺乳动物在接触到足够大的毒株剂量时可能会患上急性肠炎。慢性肠炎可见于生长阶段的猪,偶尔也发生于牛,同时亦可出现在犬、猫等伴侣动物中。妊娠的动物可能会流产。临床表现正常的带菌动物对所有宿主物种来说都是一个严重的问题。犬猫急性沙门氏菌病病例并不常见,其特征是腹泻,伴或不伴败血症。

伴侣动物沙门氏菌病的临床表现及粪便排菌现象,均与宠物主人日渐流行的生肉日粮喂养方式存在关联。与经过热加工处理、沙门氏菌污染程度较低的商业化膨化颗粒宠物食品不同,以生肉、未充分烹煮的肉类或鸡蛋为基础的自制日粮,其沙门氏菌属及大肠杆菌的细菌培养阳性率更高。同样,一些宠物零食,例如猪耳朵干,也被认为是宠物沙门氏菌感染的来源。

动物沙门氏菌病的病因和发病机制

沙门氏菌病在世界各地均有发生,但在畜牧业集约化地区最为普遍。虽然沙门氏菌是兼性细胞内病原体,主要寄居于肠道中,但在易受粪便污染的环境中也经常发现。受感染动物的粪便会污染饲料、水、牛奶、屠宰场的新鲜和加工肉类、用作肥料或饲料的动植物产品、牧场和草地以及许多惰性材料。生物体可以在潮湿温暖的地方(例如育肥猪舍、家禽舍或水坑)存活数月;然而,它们在堆肥牛粪中只能存活不到 1 周。啮齿动物和野生鸟类也是家畜的感染源。

尽管多种其他肠道沙门氏菌血清型亦可能引起肠道疾病,但各动物种属中较为常见的血清型(部分因地理分布不同而有所差异)汇总于表中。

表格
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虽然不同种类的沙门氏菌引起的感染在临床表现上没有明显的区别,但它们的流行病学特征却有所不同。质粒谱和耐药模式有时是流行病学研究的有用标志物。感染的流行程度因宿主物种和国家而异,远高于出现临床症状的疾病的发生率。在食用动物中,临床症状的发生通常是由应激情况引发的,例如突然断粮、运输、干旱、拥挤、分娩、手术以及服用某些药物(包括口服抗菌药物)。幼仔更容易感染可能是由于胃酸 pH 值高、缺乏稳定的肠道菌群以及免疫力有限造成的。

沙门氏菌肠炎病例的常见感染途径是粪口传播,虽然也可能发生通过上呼吸道和结膜的感染。沙门氏菌被摄入后,会在消化道内定植,侵入肠细胞和扁桃体淋巴组织并在其中繁殖。细菌侵入固有层会导致肠道损伤和腹泻。该复杂过程包括细菌通过菌毛附属物附着,随后将细菌蛋白注入上皮细胞。这些蛋白质会诱导肌动蛋白细胞骨架发生变化,从而在上皮细胞表面产生膜皱褶。这种褶皱会包裹住沙门氏菌,导致液体分泌和细胞吞噬细菌。细胞感染通过信号分子激活宿主的警报过程,这是由于检测到细菌表面蛋白所致。宿主的免疫系统检测到沙门氏菌表面蛋白会引发强烈的炎症反应,通常可以阻止感染的全身扩散。(见图片。)

部分血清型的沙门氏菌还可定植于宿主的生殖道内。引起伤寒的血清型可以调节宿主的初始反应并抑制炎症反应。随后细胞遭到破坏,细菌被巨噬细胞和中性粒细胞等吞噬细胞吞噬。虽然中性粒细胞通常能够杀死沙门氏菌,但这种细菌可以在巨噬细胞(感染期间的主要宿主细胞类型)内存活和繁殖。

随着感染的进展,可能会出现真正的败血症,细菌随后会定植于大脑和脑膜、妊娠子宫、关节和四肢远端、耳朵和尾巴的尖端,分别导致脑膜脑炎、流产、骨炎以及脚、尾巴或耳朵的干性坏疽。该病原体也经常定植于胆囊和肠系膜淋巴结,沙门氏菌病幸存者会间歇性地通过粪便排菌。

牛犊很少成为带菌者;然而,几乎所有成年个体都会带菌一段时间——绵羊和牛最长可达 10 周,马最长可达 14 个月。感染都柏林沙门氏菌的成年牛可长期带菌并持续排菌数年之久。感染也可能持续存在于淋巴结或扁桃体中,而粪便中却检测不到沙门氏菌。潜在带菌者在应激下可能会开始排菌,甚至出现疾病的临床症状。被动带菌者从环境中获得感染,但自身并未受到侵袭,因此如果脱离该污染环境,它就不再是带菌者了。

动物沙门氏菌病的流行病学

牛

鼠伤寒沙门氏菌常与 2 月龄以内牛犊的肠炎暴发有关。都柏林沙门氏菌通常与较大日龄的牛犊和成年牛的肠炎有关;然而,感染都柏林沙门氏菌还会导致各个年龄段的牛患上呼吸系统疾病和全身性疾病。在牛犊和羔羊中,都柏林沙门氏菌感染通常是特定农场的地方性流行病,鼠伤寒沙门氏菌感染通常与从受感染农场引进牛犊有关,并可能导致零星爆发性疫情。感染鼠伤寒沙门氏菌的啮齿动物或野生鸟类污染饲料及饮水,亦与牛场该菌疫情的暴发存在关联。外源性的肠道沙门氏菌血清型感染,多与采购受污染的饲料相关。成年牛可能会出现亚临床感染,并偶尔引发牛群暴发。导致疾病出现临床症状的应激因素包括饲料和水的缺乏、营养水平极低、运输时间过长、产犊、抗菌药物预防以及饲养场中的混养和拥挤。

羊

在羊群中,沙门氏菌病暴发在寒冷季节更为常见,因为此时动物密集饲养,病原体通过饲料和水的污染更容易传播。暂时的饲料或水匮乏、长途运输或严重的寄生虫感染等应激源是重要的诱发因素。沙门氏菌可通过引入感染动物或购入被污染的饲料、将羊群饲养在先前受污染的羊圈中,或啮齿动物或野生鸟类污染饲料、水或环境等途径引入羊群。

猪

猪败血性沙门氏菌病的暴发较为少见,其来源通常可追溯至购入感染猪。从无沙门氏菌的猪群购买育肥猪,并在育肥场采用全进全出管理,这些做法可以最大限度地减少接触病原体的机会。户外粗放养殖的日益普及增加了动物接触环境感染源的风险。雀形目鸟类、海鸥和鸽子可能是直接的感染源,或者可以通过受感染的粪便污染饲料和水。

马

成年马沙门氏菌病的大多数病例,常继发于手术或买卖场所往返运输所致的应激,其典型诱因是运输途中停饲停水,抵达后随即过量饲喂。母马可能是隐性排菌者,在分娩时排菌,从而感染新生驹。幼驹败血性沙门氏菌病可能是地方性流行病,也可能是暴发性流行病。

犬和猫

许多猫犬都是沙门氏菌的带菌者,可能是因为它们采食时往往不会分辨饲料的新鲜度和污染情况。猫犬通常是亚临床带菌者,但也可能出现临床症状。临床病例通常与住院治疗、其他感染或衰弱性疾病(成年动物)有关,或者与接触大量细菌(幼犬和幼猫)有关;在后一种情况下,肠炎可能很常见。犬和猫排出沙门氏菌已被证实与同住家庭成员的疾病发生相关。

动物沙门氏菌病的临床表现

在沙门氏菌病的亚临床带菌状态下,沙门氏菌定植于扁桃体或胃肠道。携带动物为慢性感染者,可能会间歇性地向环境排放沙门氏菌。当携带病原体的动物免疫功能受损或同时感染其他病原体时,它们可能会出现临床症状。

肠炎伴败血症是新生牛犊、羔羊、小马驹、家禽和小猪的常见病症,疫情也可能发生在 6 月龄以内的猪身上。当免疫力不足导致肠炎并发全身性疾病时,病情可能发展为急性。急性沙门氏菌病的临床症状包括精神不振、发烧 (40.5~41.5°C) 以及在 24~48 小时内死亡。牛犊和猪可能会出现神经系统症状和肺炎。死亡率可达 100%,具体取决于宿主的遗传背景和细菌菌株的毒力。

无广泛全身性受累的急性肠炎,多见于成年动物及 ≥1 周龄的幼龄动物。最初表现为发烧 (40.5~41.5°C) ,随后出现严重的水样腹泻,有时伴有痢疾,并且常常伴有里急后重。

在畜群疫情爆发时,动物可能需要几个小时才会出现腹泻症状,此时它们的发烧症状可能会消失。粪便稠度不一,可能散发腐臭味,并含有粘液、纤维蛋白管型、粘膜碎片,部分病例带血。直肠检查会导致严重不适和里急后重。奶牛的产奶量往往会急剧下降。马匹腹痛很常见,有时甚至会发展成严重的腹痛(绞痛)。死亡率随菌株毒力而变化,但可高达 100%。

临床上,患有沙门氏菌病的犬猫会出现急性腹泻并伴有败血症。急性沙门氏菌病在幼犬、幼猫中偶有发生,亦可发生于因其他并发疾病而处于应激状态下的成年动物。可能出现肺炎症状。当肠炎变得更加慢性时,妊娠的犬、猫、牛、马和羊可能会流产,而且活下来的后代也可能患有肠炎。患病猫有时会发生结膜炎。

流产亦是某些特定侵犯生殖道的肠道沙门氏菌血清型所致沙门氏菌病的特征性临床表现,如羊的羊流产沙门氏菌及马的马流产沙门氏菌。

毛皮动物和动物园里的食肉动物可能会感染沙门氏菌病。受污染的饲料往往是感染源。多种啮齿动物(例如豚鼠、仓鼠、大鼠和小鼠)和兔都容易感染。在疾病流行的农场里,啮齿动物通常是传染源。宠物龟曾经是人类常见的感染源;然而,随着商业龟类交易的减少,与宠物龟有关的人类病例已经变得不那么常见了。

动物沙门氏菌病的诊断

  • 临床评估

  • 细菌培养

沙门氏菌病的诊断方法有两种:一是反复从粪便中分离出病原体,提示带菌状态;二是在存在相符临床症状的情况下,单次从粪便、血液或任何组织标本中分离出病原体。如果患畜没有临床症状,仅从粪便中分离出一次沙门氏菌,则需要重新取样以确定患畜是否为慢性沙门氏菌带菌者;但是,单次分离不足以做出明确诊断。

粪便培养的敏感性不足。在慢性感染患畜或亚临床带菌者中,可能只会间歇性地排出少量细菌。检测沙门氏菌带菌状态时,应重复采样,以减少假阴性结果的发生概率。

为了确定感染源,可以对患畜所处环境进行沙门氏菌检测。特别是饲料和水源是潜在的检测来源,还有可能栖息在场所内的野生啮齿动物和鸟类的粪便。

病原体通过常规培养进行鉴定,然后根据对选定噬菌体的敏感性进行血清分型和进一步细分(噬菌体分型),通过聚合酶链反应 (PCR) 检测和侧向流动免疫测定进行鉴定。通常需采用抑制粪便中大肠杆菌的选择性培养技术,且往往需多次粪便培养方可使沙门氏菌分离阳性。通常需要进行预富集步骤,特别是对于粪便或食物等细菌数量可能较少的样本。随后可在选择性肉汤中进行富集培养,并在各种能抑制可能存在的其他肠道细菌的选择性琼脂上进行涂布培养以观察菌落。

PCR 检测灵敏度高,建议用于细菌载量预计较低的样本。由于 PCR 检测也能识别非活性细菌,因此阳性结果并不一定意味着感染。由于粪便中存在 PCR 抑制化合物,粪便样本可能会给 PCR 检测带来挑战。

血清学检测,用于识别血清或牛奶中的特定抗体,在沙门氏菌监测和控制计划中得到越来越广泛的应用。这些检测通常只能识别有限范围的沙门氏菌血清型和血清群。血清学检测结果在个体患畜层面解读较为困难,因为血清阳性患畜可能已经不再感染。此外,特异性问题意味着在感染率低的国家,许多阳性结果都是假阳性。重复血清学检测也有助于识别潜在沙门氏菌带菌者。

沙门氏菌病在各动物种属中的临床表现多具一定特征性,但仍需与其他临床表现相似的疾病相鉴别(参见表“”)。

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病变

肠道型沙门氏菌病的病变以下段回肠、盲肠及旋结肠最为显著,其严重程度不一,轻者可表现为肠绒毛缩短及上皮脱落,重者可致肠道组织结构完全破坏。固有层内有中性粒细胞浸润,随后有巨噬细胞浸润,该区域的毛细血管中可见血栓。通常可见出血和纤维蛋白丝,肠黏膜表面可能出现纤维蛋白坏死痂皮。

动物沙门氏菌病的治疗

  • 全身性或败血症:抗菌药物和支持治疗

  • 肠道或亚临床疾病:存在争议

对于败血性沙门氏菌病,早期治疗至关重要;然而,使用抗菌药物治疗肠道沙门氏菌病仍存在争议。口服抗菌药物可能无效,并且可能对肠道菌群造成有害改变,从而干扰竞争性拮抗作用并延长病原体的排出时间。抗菌药物治疗还会对沙门氏菌产生耐药性选择压力,最终形成的耐药菌株会对人类健康构成威胁。抗菌药物通过抑制正常菌群中对抗菌药物敏感的菌株,亦可能促进耐药基因从耐药大肠杆菌菌株向沙门氏菌的水平转移。对氨苄青霉素、甲氧苄啶、磺胺类药物、四环素类药物和氨基糖苷类药物的耐药性通常是由质粒介导的,并且很容易在不同的细菌之间转移。对喹诺酮类药物的耐药性是突变性的;然而,抗菌药物的使用可能会选择随机突变,并且这种突变可能通过噬菌体转移。

当怀疑发生败血性沙门氏菌病时,应立即通过肠外途径给予具有革兰氏阴性菌抗菌谱的抗菌药物。初始治疗方案应根据该地区既往分离菌株的耐药模式来确定。院内感染可能涉及高度耐药的微生物。甲氧苄啶-磺胺类药物联合用药可能有效。其他替代药物包括氨苄青霉素、氟喹诺酮类药物或第三代头孢菌素。治疗应持续进行,每 24 小时一次,最多持续 6 天。氨苄青霉素或头孢菌素等抗菌药物会导致细菌溶解和内毒素释放,因此需要使用非甾体抗炎药来减轻内毒素血症的影响。抗菌治疗可能会增加产生携带沙门氏菌的动物的风险;在人类和动物中,抗菌药物会延长临床康复后从胃肠道中检出沙门氏菌的时间。可能还需要进行输液治疗以纠正酸碱失衡和脱水。

肠道沙门氏菌病在所有物种中都难以有效治疗。虽然临床上可能治愈,但细菌学上却很难治愈,原因可能是细菌在胆道系统中定植,并间歇性地释放到肠腔中,或者患畜在抗菌治疗中肠道菌群(抑制病原体定植)被破坏后,会从环境中再次感染。

兽医在治疗食用动物时,应查阅本国关于超标签使用的法律。例如,在美国,即使分离株通常对恩诺沙星表现出良好的敏感性,也不允许超标签使用氟喹诺酮类药物(例如恩诺沙星)治疗牛的沙门氏菌病。如果选择口服药物,应将其溶于饮用水中,而不是混入固体饲料中,因为患病动物会感到口渴(由于脱水),而它们的食欲通常很差。

动物沙门氏菌病的防控

沙门氏菌病的带菌者以及受污染的饲料和环境是控制和预防面临的主要挑战。可采集排水沟拭子或牛奶过滤垫进行细菌培养,用于畜群沙门氏菌带菌状态的监测。控制原则包括防止沙门氏菌病传入畜群以及限制其在畜群内的传播。许多国家和欧盟都设有政府支持的计划,以控制和降低食用动物(尤其是家禽和猪)的感染水平。

防止传入畜群

必须尽一切努力防止沙门氏菌带菌者进入畜群。理想情况下,应该直接从已知没有这种疾病的农场购买动物,并且应该将动物隔离至少 1 周,同时监测其健康状况。确保饲料供应不含沙门氏菌取决于饲料来源的可靠性。有些国家会对饲料和饲料成分进行污染检测,并对其进口和国内生产进行监管。

限制畜群内的传播

沙门氏菌病暴发时应实施以下步骤:

  1. 找出受感染的动物,并将其扑杀或从畜群中隔离。

  2. 对出现全身性疾病症状的动物进行积极治疗。

  3. 对接受治疗的患畜进行多次复查,以确认它们不是带菌者。

  4. 将经鉴定为带菌者但临床表现正常的动物剔除。要认识到用抗菌药物治疗患病动物的做法存在很大的争议,因为这样做可能会增加产生带菌者动物的风险。

  5. 要认识到产科区域是疾病传播的关键区域。实施严格的卫生规程,并考虑采取诸如尽早将牛犊与携带病原体的母牛隔离以及对初乳进行巴氏消毒等措施。

  6. 限制农场内动物的活动范围,以将感染范围控制在最小的群体内。避免随意混养动物。

  7. 保护饲料和水源免受粪便污染。

  8. 彻底清洁和消毒受污染的畜舍。

  9. 小心处理受污染的物品。

  10. 告知所有员工与受感染动物接触的危险以及个人卫生的重要性。推行严格的农场管理方案。

  11. 考虑对畜群接种疫苗,特别是当疫情暴发涉及妊娠母牛、猪或产蛋家禽时。可使用市售灭活菌苗或自体菌苗。沙门氏菌减毒活疫苗具有广阔的应用前景,但目前商业化产品仍较为有限。

  12. 尽量减少畜群的应激。

沙门氏菌疫苗

沙门氏菌是兼性细胞内细菌;因此,要实现对沙门氏菌病的最佳免疫保护,需依赖减毒活疫苗。然而,有证据表明,灭活的菌苗可以诱导较低水平的保护作用。多项研究表明,猪、牛及鸡应用减毒沙门氏菌活疫苗后,可诱导产生强烈的细胞介导免疫应答,并能有效保护动物抵抗沙门氏菌所致的全身性感染及肠道黏膜定植 (1、2、3) 。已获许可用于猪的减毒猪霍乱沙门氏菌活疫苗,无论在强毒株攻毒后还是在田间实际条件下,均可有效降低组织带菌率,并使猪只获得良好的临床保护。鸡沙门氏菌活疫苗已被证实不仅能对鸡沙门氏菌本身所致的禽伤寒提供有效保护,而且能使受肠炎沙门氏菌攻毒的产蛋母鸡感染率显著降低。

针对牛沙门氏菌疫苗的严格设计研究为数不多,且已报道的研究结果亦不尽一致。目前,除市售的都柏林沙门氏菌减毒活疫苗外,还有一些采用新型技术(整合了纯化铁载体受体与孔蛋白)的疫苗也已上市。然而,仍需进行临床试验和实地试验来评估其疗效。

动物沙门氏菌病的人兽共患风险

食用动物的沙门氏菌病构成严重的公共卫生问题,因为动物源性食品是人类感染的重要来源。最常见的感染源是蛋类、蛋制品和禽肉以及其他食用动物的肉类。牛奶和乳制品也曾与人类沙门氏菌病的暴发有关。此外,被污染的水对水果和蔬菜造成的污染也可能成为感染源。

人类沙门氏菌病的病例也可追溯到生活在同一家庭中临床正常的犬猫排出的沙门氏菌,以及受污染的宠物食品或宠物零食,特别是那些含有未经热处理的原材料或其他材料的食品或零食。

在欧洲,肠炎沙门氏菌和鼠伤寒沙门氏菌为人类沙门氏菌病最常分离的血清型;在美国则以鼠伤寒沙门氏菌最为常见 (4) 。人类都柏林沙门氏菌感染的病死率在肠道沙门氏菌各血清型中居于首位,据报告约为鼠伤寒沙门氏菌所致感染的六倍 (5) 。美国人类都柏林沙门氏菌感染的发病率在 1968 年至 2013 年间增至原来的 7.6 倍 (6) 。

关键点

  • 沙门氏菌病几乎影响所有农场动物和伴侣动物,对畜群健康构成重大威胁。

  • 沙门氏菌感染动物虽可出现明显的临床疾病,但更为常见的是呈亚临床带菌状态、持续经粪便排出病原体的带菌者。

  • 对于患有全身性疾病或败血症的患畜,需要使用抗菌药物进行积极治疗和支持治疗;然而,对于临床正常的排菌者以及患有局部肠道疾病的患畜,使用抗菌药物存在争议。

了解更多信息

参考文献

  1. Barrow PA.Salmonella infections: immune and non-immune protection with vaccines.Avian Pathol.2007;36(1):1-13. doi:10.1080/03079450601113167

  2. Schmidt S, Sassu EL, Vatzia E, et al. Vaccination and infection of swine with Typhimurium induces a systemic and local multifunctional CD4 T-cell response.Front Immunol.2021;11:603089. doi:10.3389/fimmu.2020.603089

  3. Chaturvedi GC, Sharma VK.Cell-mediated immunoprotection in calves immunized with rough Salmonella Dublin.Br Vet J. 1981;137(4):421-430. doi:10.1016/S0007-1935(17)31641-X

  4. Taylor J, Lovell R, McCall AM.Discussion on the epidemiology and treatment of Salmonella infections in man and animals with special reference to Salm.Dublin.Proc R Soc Med.1953;46(6):445-449. doi:10.1177/003591575304600610

  5. Jones TF, Ingram LA, Cieslak PR, et al. Salmonellosis outcomes differ substantially by serotype.J Infect Dis.2008;198(1):109-114. doi:10.1086/588823

  6. Harvey RR, Friedman CR, Crim SM, et al. Epidemiology of Salmonella enterica Serotype Dublin infections among humans, United States, 1968-2013.Emerg Infect Dis.2017;(9)23:1493-1501. doi:10.3201/eid2309.170136