犬、猫和雪貂 心丝虫病

犬心丝虫病的发病机制

犬心肺病理变化的严重程度取决于以下因素：

• 心丝虫数量及活力

• 宿主免疫反应

• 感染持续时间

• 宿主活动水平

活体心丝虫通过直接机械性创伤和其他可疑因素（例如，抗原和排泄物）损伤肺内皮并引发炎症。巨噬细胞、粒细胞和血小板被吸引至内皮损伤部位，并促进促炎性和增殖性微环境的形成，导致动脉内膜炎以及炎性细胞（尤其是嗜酸性粒细胞）在血管周围呈袖套样浸润。

微丝蚴的死亡以及沃尔巴克氏体的释放会刺激免疫反应。血浆和炎症介质从小血管和毛细血管漏出导致肺实质炎症（肺炎）和肾小球肾炎。免疫介导的微丝蚴破坏也可引起肺炎。这些因素共同作用，导致部分感染心丝虫的犬出现咳嗽。

长期感染导致慢性血管重塑、继发性瘢痕形成、进行性内皮功能障碍和肺动脉高压。

死心丝虫的存在会导致更严重的血管反应以及后续的肺部病理变化，即使在未直接接触死心丝虫的区域也是如此。死亡的虫体也会吸引血小板，导致血栓栓塞。

对于任何给定的心丝虫负荷，活跃的犬比不活跃的犬更易发生肺动脉高压。频繁用力加重肺动脉病理改变，增加肺动脉阻力（导致肺动脉高压），从而可能诱发明显的临床体征，包括右心充血性心力衰竭 (R-CHF)。

肺动脉疾病损害血管顺应性，加之血管充分扩张能力下降，导致血流速度增加，尤其在运动时更为显著。由此产生的剪切应力进一步损伤内皮。内皮损伤、血管功能障碍、血流速度增加及局部缺血的过程构成一个恶性循环。缺血伴炎症可导致不可逆的间质纤维化。

高心丝虫负荷通常是多次蚊虫暴露所致感染的结果。在温带气候地区，年幼且无免疫力的犬遭受高量暴露可导致严重感染，并可能在次年引发腔静脉综合征。腔静脉综合征也可能发生于老年犬，推测是由于慢性感染、肺动脉高压和 R-CHF 所致。

腔静脉综合征是由重度肺动脉高压和右心室功能下降所致，或是由于虫体大量同步成熟引起。两种情形均会导致心丝虫逆向移动至右心房和腔静脉，引起静脉回流受阻，进而使右心室每搏输出量下降。 

腔静脉综合征可引起“后向性” (R-CHF) 和“前向性”（毛细血管再充盈时间延长、脉搏质量差）心力衰竭以及血管内溶血（苍白、色素尿）的临床体征。 

腔静脉综合征患犬通常因三尖瓣结构被虫体破坏和出现三尖瓣关闭不全而产生右侧收缩期心脏杂音。

心丝虫成虫的位置取决于犬的体型和虫体负荷。虫体负荷的增加会提高心腔内虫体和腔静脉综合征的风险。小型犬的心腔内更可能出现虫体 (1)。

猫和雪貂心丝虫病的发病机制

猫心丝虫感染可表现为活组织期幼虫感染，或血管期未成熟成虫/成熟成虫感染。然而，猫对成虫感染的抵抗力比犬强，猫体内大多数未成熟的心丝虫无法存活至成熟阶段。然而，感染可导致炎症性血管、支气管和肺间质病理改变及相关临床体征（称为心丝虫相关呼吸系统疾病，简称 HARD）。

未成熟心丝虫到达肺动脉和小动脉后，会引发剧烈的血管和肺实质炎症反应（由肺血管内巨噬细胞介导），从而导致大部分虫体死亡。这种炎症反应导致支气管炎和支气管收缩的发生，从而引发咳嗽以及与猫炎性气道疾病（哮喘或支气管炎）相似的临床体征。一些携带未成熟虫体的猫会终止感染，而其他猫则会发育出成虫。

猫和雪貂的肺动脉病理性病变与犬相似；然而，小动脉会出现更严重的肌层肥厚。尽管如此，猫伴有充血性心力衰竭的肺动脉高压的情况仍比犬或雪貂少见。当寄生虫死亡时，肺部炎症和血栓形成或栓塞可导致严重和有时致命的肺损伤。在存活下来的猫中，II 型肺泡细胞替代 I 型肺泡细胞，这会降低氧合作用并导致永久性肺损伤。

在雪貂中，心丝虫感染也会引起肺动脉炎和肺炎。由于雪貂体型较小，心丝虫更常见于心脏以及前腔静脉和后腔静脉内。雪貂心丝虫感染导致的猝死被认为是由肺栓塞引起的。

犬心丝虫病的临床表现

对犬而言，理想情况下心丝虫感染应在临床体征出现前通过血清学检测进行诊断；然而，最早情况下，心丝虫抗原血症和微丝蚴血症分别至少在感染后约 5 个月和 6.5 个月才会出现。当犬未接受预防性治疗且未进行适当检测时，感染和疾病会在未被察觉的情况下发展。

犬心丝虫病的临床体征包括以下方面：

• 咳嗽

• 运动不耐受

• 生长发育不良

• 发绀

• 呼吸困难

• 咯血

• 晕厥

• 虚脱

• 腹水（右心充血性心力衰竭时）

感染犬的临床体征严重程度分为 4 个类别（参见表犬心丝虫感染分级）。

大多数犬没有或仅有轻微的临床体征，是在常规血液筛查中偶然发现心丝虫感染。当出现临床体征时，由肺炎引起的咳嗽是最常见的主诉。无明显临床体征的犬通常没有异常的体格检查结果。 

心丝虫感染程度较深的犬可能会出现与肺炎、肺血栓或栓塞 (PTE)、肺动脉高压、体循环静脉压升高及右侧充血性心力衰竭 (R-CHF) 相关的临床体征。患有更晚期心丝虫感染的动物，其听诊发现包括以下内容：

• 肺音增强

• 附加性肺音，例如，湿啰音

• 右侧收缩期心脏杂音（由于三尖瓣关闭不全）

• 心律失常 

随着肺动脉高压和右心压力超负荷的进展，右心室每搏输出量下降，导致体循环静脉压升高和 R-CHF。患有 R-CHF 的犬的临床表现通常反映体循环静脉压力升高（颈静脉扩张）以及由此产生的体腔积液（通常为腹水，但也可能出现胸腔积液、少量心包积液或皮下水肿）。 

腔静脉综合征可引起“后向性”（右侧）充血性心力衰竭和“前向性”心力衰竭（毛细血管再充盈时间延长、脉搏质量差），以及血管内溶血（苍白、色素尿）的临床体征。 

与腔静脉综合征相关的临床体征包括虚弱、精神沉郁、虚脱和呼吸困难。腔静脉综合征中的色素尿为血红蛋白尿，由循环血液中的心丝虫虫体形成“筛网”结构切碎红细胞，引起微血管病性溶血性贫血导致。腔静脉综合征患犬通常因三尖瓣结构被虫体破坏和出现三尖瓣关闭不全而产生右侧收缩期心脏杂音。

猫心丝虫病的临床表现

感染心丝虫的猫可能呈亚临床状态（无明显临床症状），或发展为严重疾病。猫心丝虫病的临床体征包括以下方面：

• 间歇性咳嗽

• 呼吸困难

• 呕吐

• 嗜睡

• 厌食

• 体重下降

• 晕厥

• 右心衰竭（胸腔积液，伴随或不伴随腹水）

当出现明显体征时，猫的临床体征通常在心丝虫生命周期的两个阶段出现：未成熟心丝虫到达肺血管（感染后约 3–4 个月）和成虫死亡时。

早期临床体征与未成熟心丝虫所诱发的急性血管和实质炎症反应以及随后这些虫体的大量或全部死亡相关联。此初期阶段常被误诊为猫炎性气道疾病（哮喘或支气管炎）。

成功清除未成熟成虫感染的猫，体内无法检出心丝虫抗原。患有成熟成虫感染的猫通常由于虫体负荷低而检测不到抗原，且通常也无微丝蚴血症。在两种情况下，心丝虫抗体检测结果都可能呈阳性，而目前可用的检测方法在自然感染的猫中缺乏敏感性，且阴性抗体检测结果并不一定排除当前或过去的感染 (2)。

发生感染清除、同时伴随呼吸道症状的猫，其疾病自然转归规律目前尚未被充分阐明。部分猫的临床体征可能永久消退，而其他猫则出现慢性呼吸道体征。如晕厥和 R-CHF（胸腔积液伴随或不伴随腹水）等临床体征并不常见，且最可能发生于携带成熟成虫感染的猫。

对于携带心丝虫成熟成虫的猫而言，即使仅有一条虫体死亡，也可能导致急性呼吸窘迫和休克，这种情况可能急性致死，且似乎是肺血栓形成或过敏样休克所致。

雪貂心丝虫病的临床表现

与猫相比，雪貂的临床体征更类似于犬的心丝虫感染。然而，与猫类似，寄生虫与宿主之间较大的体重比决定了雪貂在相对较低的心丝虫负荷下即会出现临床体征。

雪貂感染心丝虫病的临床体征包括以下内容：

• 体重下降

• 疲劳

• 咳嗽

• 呼吸急促或呼吸困难

• 心脏杂音

• 颈静脉扩张并伴有搏动 (CHF)

• 黏膜灰白冰冷

• 腹水

• 胸腔积液

• 昏厥

• 猝死

犬心丝虫的检测

抗原检测是常规筛查或确认疑似心丝虫感染的首选诊断方法。抗原检测是兽医可用的最敏感且最特异的诊断方法。

微丝蚴检测存在明显局限性：约 20% 的受感染犬为无微丝蚴血症。对于已感染心丝虫成虫、且长期规律使用每月一次或长效剂型大环内酯类预防药物的犬，这一比例甚至更高，这类药物可杀灭微丝蚴并诱导恶丝虫属成熟雌虫的胚胎停滞。

微丝蚴检测仍具有价值，因为一小部分感染心丝虫的犬为抗原阴性而微丝蚴阳性，从而避免漏诊。因此，尤其是在流行地区，应考虑将微丝蚴检测（例如，改良 Knott 试验、微丝蚴滤过浓缩试验、新鲜血液盖玻片法、微量血细胞比容管中白膜层的显微镜评估）与抗原检测相结合，作为常规年度筛查的一部分。

至少，当抗原检测结果呈阳性时，检查微丝蚴至关重要，因为需要了解微丝蚴负荷，从而了解首次使用大环内酯类药物时发生不良反应的风险。

抗原检测的时机至关重要，应考虑潜隐期，即从暴露到血清转阳（即抗原检测结果呈阳性时）的时间。由于这些检测只能检测到成年雌性心丝虫，因此合理的间隔是最后一次可能暴露后的 7 个月。在大约 7 个月龄之前，对犬进行抗原或微丝蚴检测并无价值。

为确保幼犬不存在既往获得的感染，应在开始心丝虫预防用药后 6 至 7 个月进行检测。对于大于 7 个月龄且未进行心丝虫预防的犬，应在此时间进行检测，并在开始使用预防性药物后 7 个月再次检测。随后，建议进行年度抗原检测。同样的原理也适用于在大环内酯类预防用药中断后对犬进行检测。

尽管抗原检测具有高度敏感性，但假阴性结果仍会发生。一些专家使用“未检测到抗原”这一术语替代“阴性结果”，以强调假阴性结果的可能性。假阴性测试结果可能由抗原-抗体复合物、未成熟或全雄感染，或雌性心丝虫数量较少等因素引起。 

如果阴性结果超出预期，热处理有助于“暴露”抗原-抗体复合物，并可能在低虫体负荷或全雄感染的情况下提高检测敏感性。热处理会导致样本中抗体结合心丝虫抗原的免疫复合物解离，从而释放抗原以供检测。

许多商业诊断实验室提供热处理检测。在怀疑心丝虫病但未检测到抗原的情况下，应考虑对血清进行热处理，例如，犬检测结果为阴性，同时伴有犬恶丝虫微丝蚴血症或临床体征，或诊断检测结果支持心丝虫感染，尤其是当该动物来自流行地区且未接受或间断接受大环内酯类药物预防时

不推荐将血清热处理用于常规筛查，也不建议在使用砷剂成虫杀灭药物治疗后用该方法复查，因为给药后阳性结果的意义尚不明确。例如，在启动砷剂成虫杀虫剂方案后 9 个月进行常规复查抗原检测时，热处理样本可能因检测到成虫心丝虫死亡后释放的少量残留抗原而呈阳性结果。目前尚不清楚热处理是否会导致变性后形成的非靶标表位被检出/发生交叉反应。对于包含附加检测（例如，蜱传疾病）的试剂盒，热处理会破坏抗体并使这些检测的结果无效。

微丝蚴检测结果阳性与抗原检测结果阳性相结合，可确诊心丝虫感染。如果微丝蚴检测结果为阴性，则应在进行成虫治疗前进行第二次抗原检测（理想情况下使用不同类型的检测方法）以确认。

对犬而言，超声心动图并非心丝虫病的核心常规诊断工具，尽管它可以评估具有肺动脉高压和/或 R-CHF 的临床或影像学体征的犬的心脏损伤和功能。在右心和腔静脉中观察到心丝虫，提示为高负荷感染，伴随或不伴随腔静脉综合征。严重的慢性肺动脉高压会导致右心室肥厚、室间隔变平、左心负荷不足以及高速三尖瓣和肺动脉瓣反流。

床旁超声检查或超声心动图有助于确认具有腔静脉综合征临床体征（色素尿、贫血、低心输出量体征）的犬体内的心腔内虫体。心丝虫的回声性角质层呈现为高回声平行线，看起来像长而亮的等号（参见四腔和短轴切面超声心动图）。

犬心丝虫病，超声心动图，四腔切面

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超声心动图显示一只 10 岁比特犬型犬的四腔切面，该犬表现出色素尿、贫血和低排性心力衰竭的临床体征。在右心房和右心室内可见一簇心丝虫。虫体的回声性角质层形成高回声平行线，看起来像长而亮的等号 (*)。右心房和右心室扩张。左心室相对负荷不足。LA，左心房；LV，左心室；MV，二尖瓣；RA，右心房；RV，右心室；TV，三尖瓣。

图片由 Marisa K. Ames 博士提供。

犬心丝虫病，超声心动图，短轴切面

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超声心动图显示一只 10 岁比特犬型犬的左心室和右心室，该犬表现出色素尿、贫血和低排性心力衰竭的临床体征。在开放的三尖瓣内可见一簇心丝虫。虫体的回声性角质层形成高回声平行线，看起来像长而亮的等号 (*)。右侧心室扩张，游离壁肥厚。室间隔显示变平。LV，左心室；RV，右心室；RVFW，右心室游离壁。

图片由 Marisa K. Ames 博士提供。

感染犬的超声心动图检查结果通常为正常。然而，在重度慢性肺动脉高压病例中，可观察到右心室肥厚的特征性影像，常伴有明显或即将发生的 R-CHF（腹水）。感染犬通常无心律失常或仅表现轻微异常；然而，房颤是犬偶见的严重并发症。

猫和雪貂心丝虫的检测

猫心丝虫感染的诊断基于病史和体格检查结果、怀疑指数、胸部 X 线片、超声心动图及血清学检测结果。

猫在接种 L3 后 7–8 个月可能显示出阳性抗原检测结果。然而，单独使用抗原检测作为猫的唯一筛查检测被认为敏感性不足。

假阴性结果可见于雌性虫体负荷低、临床明显的未成熟感染、全雄感染以及抗原-抗体结合的情况。然而，对于疑似心丝虫感染的猫，建议进行抗原检测。

热处理可提高抗原检测的敏感性，因此对于心丝虫感染高风险或疑似心丝虫病的猫，应考虑采用该处理。对于包含附加检测（例如，猫免疫缺陷病毒，FIV）的试剂盒，热处理会破坏抗体并使这些检测的结果无效。

抗心丝虫抗体在 L3 感染后 2–3 个月出现，通常在 5 个月后可检测到。心丝虫死亡后，抗体能在数月内维持在可检出的浓度。此外，幼虫诱导的抗体在感染终止后以及在开始使用大环内酯类药物预防后（杀灭早期幼虫阶段）仍可持续存在。因此，抗体检测阳性结果仅表明曾发生过感染（幼虫阶段感染后被清除或曾感染成熟成虫），但不能保证当前仍有感染。

抗体血清阳性可识别出高风险的猫，这些猫应定期接受大环内酯类预防药物。尚未观察到由于与其他寄生虫发生交叉反应而导致的假阳性结果。由于目前可用的抗体检测在自然感染的猫中敏感性相对较低，因此阴性抗体检测结果不能排除曾暴露于感染源或已发生感染。无论采用何种检测方法，猫体内都很少检测到微丝蚴 (< 10%)。

对猫进行年度筛查可告知兽医和主人心丝虫感染的风险，但在开始使用大环内酯类预防药物之前并非必要。

由于心丝虫与猫的右心和肺动脉系统的相对大小关系，通常可通过超声心动图观察到心丝虫。

心丝虫，尤其是雌性虫体，长度足以占据肺动脉及右心，在此处容易观察到它们。可在右心及肺动脉中观察到由心丝虫角质层产生的平行高回声线。超声心动图对猫比对犬更为重要，因为猫的诊断难度更大（成熟成虫感染时抗原检测敏感性低，抗体检测特异性低），而由经验丰富的操作者进行超声心动图检查的敏感性相对较高（参见猫成熟心丝虫感染，超声心动图）。

猫成熟心丝虫感染，超声心动图

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一只 7 岁已绝育雌猫的右胸骨旁四腔心切面超声心动图 (A) 及同一切面叠加三尖瓣彩色多普勒 (B)，该猫有间歇性呼吸困难和晕厥病史，且其心丝虫抗原和抗体检测结果均为阴性。注意穿过三尖瓣的心丝虫（高回声平行线；箭头）。三尖瓣壁叶轻度脱垂，导致轻度三尖瓣关闭不全。右心房扩张。LA，左心房；LV，左心室；RA，右心房。

图片由 Marisa K. Ames 博士提供。

对雪貂而言，商品化抗原检测在实验感染中最早可在感染后 5 个月检测到心丝虫抗原，并且在临床情况下有效。可能发生假阴性结果，尤其是在携带较低心丝虫负荷的物种（猫和雪貂）中。此外，尽管微丝蚴检测几乎没有临床参考价值，但通常可以通过超声心动图和非选择性血管造影观察到心丝虫成虫。

猫、犬和雪貂心丝虫检测的辅助检测

除了对猫和犬进行抗原、抗体和微丝蚴检测外，有时还需要进行全血细胞计数、生化检查、尿液分析，特别是胸部 X 线片。实验室检查结果通常正常。

嗜酸性粒细胞增多症和嗜碱性粒细胞增多症可单独或同时发生于犬恶丝虫病。嗜酸性粒细胞增多症最常见于未成熟成虫迁移至肺动脉时。随后嗜酸性粒细胞计数波动较大；依靠免疫机制清除微丝蚴的犬，其嗜酸性粒细胞水平通常升高，并发嗜酸性粒细胞性肺炎时尤为显著。

心丝虫感染的犬发生贫血，是由于慢性炎症（通常轻微）以及腔静脉综合征期间的溶血（较严重）所致。

由于抗原刺激，犬和猫可见高球蛋白血症。

犬低白蛋白血症可能与重度免疫复合物肾小球肾炎引起的蛋白尿相关，也可能与严重消瘦（例如，心脏恶病质）相关。重症肾小球肾炎偶可导致低白蛋白血症和肾病综合征。患有低白蛋白血症（继发于肾小球疾病）的犬也会丢失抗凝血酶 III，存在血栓栓塞性疾病的风险。

血清 ALT 和碱性磷酸酶活性偶有升高，但与肝功能异常、杀成虫治疗疗效或药物毒性风险的相关性不高。

尿液分析可显示蛋白尿，可通过尿蛋白与肌酐浓度比值进行定量。

血红蛋白尿与腔静脉综合征相关，发生在循环中的红细胞被溶解时。

对犬而言，胸部 X 线片可提供关于疾病严重程度的最多信息，对于有临床体征的患犬尤其重要。高风险感染的特征是主肺动脉段增大，以及尾叶肺动脉扩张、迂曲。也可观察到右心室扩大，并与肺动脉扩张一同提示肺动脉高压。在 PTE 和嗜酸性粒细胞肺浸润（肺炎）的情况下，后叶肺动脉周围出现边界不清的实质浸润，通常以右后叶最为严重。

参见侧位和腹背位X 线片（轻度病变）以及左侧位和腹背位X 线片（重度病变）。

犬心丝虫病，轻度病变，侧位 X 线片

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一只 5 岁德国牧羊犬的右侧位胸部 X 线片，显示轻度心丝虫病病变。尽管基本正常，但肺尖动脉似乎略大于伴行静脉，提示正在发展的肺动脉高压。Ao，主动脉；CVC，尾腔静脉；LA，左心房；LV，左心室；PA，肺动脉；PV，肺静脉；RA，右心房；RV，右心室。

图片由佛罗里达大学提供。

犬心丝虫病，轻度病变，腹背位 X 线片

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一只 5 岁德国牧羊犬的腹背位胸部 X 线片，显示轻度心丝虫病病变。注意右后叶肺动脉扩张（管径超过第 9 肋骨宽度）以及肺动脉主干区域轻度膨隆，再次提示轻度肺动脉高压。CVC，尾腔静脉；LV，左心室；MPA，主肺动脉；RA，右心房；RPA，右肺动脉；RV，右心室。

图片由佛罗里达大学提供。

犬心丝虫病，重度病变，左侧位 X 线片

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一只 10 岁比特犬型犬的左侧位胸部 X 线片，显示心丝虫病重度病变。影像可见颅叶动脉扩张 (*)，尾叶肺动脉扩张、迂曲 (**)。心脏呈反“D”形，系右心增大所致。支气管间质型影像最可能由肺炎引起。颅腹部细节减少支持腹水的诊断。还存在少量胸腔积液。CVC，尾腔静脉；RV，右心室。

图片由 Marisa K. Ames 博士提供。

犬心丝虫病，重度病变，腹背位 X 线片

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一只 10 岁比特犬型犬的腹背位胸部 X 线片，显示心丝虫病重度病变。右后叶肺动脉重度扩张并呈截断征 (*)。主肺动脉严重扩张。心脏呈反“D”形，系右心增大所致。支气管间质型影像最可能由肺炎引起。颅腹部细节减少支持腹水的诊断。也可见少量胸腔积液，表现为左肺尾叶边缘轻度变钝。CVC，尾腔静脉；MPA，主肺动脉；RV，右心室。

由 Marisa K. Ames 博士提供

对猫而言，心脏变化和肺动脉高压较为少见。在约 50% 的感染猫中，后叶肺动脉管径大于伴行静脉，且在第 9 肋间隙处直径大于第 9 肋骨直径的 1.6 倍。伴有呼吸道体征的猫也可能出现斑片状实质浸润和/或支气管型影像。主肺动脉段由于在猫体内位于相对中线位置，因此通常不可见。（参见猫疑似幼虫感染被清除及成熟心丝虫感染的 X 线片。）

猫心丝虫病、疑似幼虫感染被清除、X 线片

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来自一只出现咳嗽的 3 岁家养短毛猫的腹背位 (A) 和右侧位 (B) X 线片。弥漫性支气管型影像和右尾叶肺动脉扩张 (*) 明显。心影轻度增大；但超声心动图显示室壁厚度和心腔尺寸正常。进行了支气管肺泡灌洗，细胞学分析显示混合性、以嗜酸性粒细胞为主的炎症，伴上皮反应性改变。在食管后段水平、邻近膈肌的软组织密度影为滑动性食管裂孔疝，在其他的侧位片中间歇性地可见（未显示）。CVC，尾腔静脉。

图片由 Marisa K. Ames 博士提供。

猫成熟心丝虫感染，X 线片

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来自一只 5 岁雄猫的腹背位 (A) 和右侧位 (B) X 线片，该猫有咳嗽病史。心丝虫抗体和抗原检测结果均为阳性，且在超声心动图上可见主肺动脉内有虫体。注意弥漫性支气管间质型影像，伴随轻微结节性成分。尾叶肺动脉扩张并轻度迂曲 (*)。心脏轮廓轻度增大；然而，超声心动图显示室壁厚度和心腔尺寸正常。CVC，尾腔静脉。

图片由 Marisa K. Ames 博士提供。

对雪貂而言，X 线片可显示与心丝虫病一致的心脏和肺动脉变化。此外，常可通过超声心动图和非选择性血管造影观察到心丝虫成虫。

犬心丝虫治疗前的评估

杀成虫前评估的范围因犬的临床状况、可能影响治疗结局的并存疾病可能性以及成本考量而异。应选择性采集临床实验室和影像数据，以补充从详细病史、体格检查以及抗原和微丝蚴检测中获得的信息。

已知有两个重要变量直接影响治疗后血栓栓塞并发症的发生概率及治疗结局：并发肺血管疾病的严重程度和当前的心丝虫负荷。尽管没有有效的方法来确定心丝虫负荷，但预防史、地理区域和年龄可用于评估犬遭受严重感染的风险。

杀成虫治疗后，肺血栓栓塞性并发症最可能发生于已出现严重肺血管疾病临床及影像学体征的犬，尤其当存在严重的肺动脉高压和充血性心力衰竭 (CHF) 时。然而，在诊断时没有临床体征的犬仍可能出现血栓栓塞并发症，尤其是在活动不受限制的情况下。无论临床状态和所采用的杀成虫方案如何，运动限制对于减少并发症至关重要。

在杀成虫治疗前，对心丝虫感染犬进行评估，以判定其发生杀成虫后血栓或栓塞的高风险或低风险。

理想情况下，低风险类别的犬应满足以下条件：年轻、无临床体征、胸部 X 线片结果正常、超声心动图未见心丝虫、无并发疾病，且主人能完全限制其运动。低风险组还包括先前接受过杀成虫治疗但抗原仍呈阳性的犬（推测为低心丝虫负荷）。

血栓栓塞并发症高风险的犬包括那些出现与心丝虫感染相关的临床体征（例如，频繁咳嗽、呼吸困难、腹水）、胸部 X 线片异常、超声心动图可见心腔内心丝虫、患有并发疾病，以及其主人很少能或完全不可能限制其活动的犬。

经过评估、风险判定和费用考量后，选择具体的杀成虫治疗方案。（参见表心丝虫治疗方案选择指南。）

对所有感染心丝虫的犬，理想的做法是进行最低限度的数据库检查（全血细胞计数、血清生化检查、尿液分析）和胸部 X 线片；这些检查可建立基线，便于在出现并发症时提供参考，并筛查并发全身性疾病。基线胸部 X 线片结果正常或接近正常的犬可能发生严重的血栓栓塞性疾病，尤其是在活动未被限制的情况下。尽管如此，对于无临床体征的犬，当经济条件有限时，治疗应优先于额外的诊断检查。

应根据主人的生活方式选择合适的心丝虫预防药物（注射、外用或口服），并全年持续给药，贯穿犬的终生。建议对所有方案进行活动限制，具体方案如下：

• 多西环素和分剂量美拉索明（三剂）

• 多西环素和两剂美拉索明

• 非砷剂成虫杀虫剂：多西环素，伊维菌素或莫昔克丁的预防剂量

• 非砷剂成虫杀虫剂（“慢杀灭”）：伊维菌素或莫昔克丁的预防剂量（不推荐；参见下文）

犬心丝虫治疗中杀成虫疗法的准备

对大多数犬而言，一旦确诊心丝虫感染，即可启动杀成虫治疗方案。 

所有犬在确诊时应立即开始使用大环内酯类预防用药和多西环素（10 mg/kg，口服，每 12 小时一次，持续 4 周）。多西环素已成为犬心丝虫感染治疗的重要组成部分。通过其对沃尔巴克氏体的抑制作用，多西环素为犬科宿主带来益处，同时对犬恶丝虫产生损伤效果。

多西环素可减轻杀成虫治疗后肺部损伤的严重程度，其机制可能是通过减少沃尔巴克氏体抗原以及随着细菌死亡和子宫退化而从心丝虫子宫释放的蛋白质数量。多西环素治疗在非砷剂方案下可加速心丝虫死亡，从而可能减少心丝虫对宿主的负面影响。多西环素与大环内酯类药物联用也可清除宿主体内的微丝蚴。因此，对接受非砷剂治疗方案的犬而言，这种组合可降低大环内酯类药物耐药的风险。

无论疾病严重程度分类或治疗方案如何，多西环素的给药都适用于治疗犬心丝虫感染。多西环素对杀灭移行组织期心丝虫（L3/L3-L4 蜕皮期及 L4）有效。从接受推荐疗程多西环素的犬体内采集的微丝蚴会在蚊子体内发育至 L3 阶段，然而由此产生的 L3 期虫体将无法在下一只犬体内成功建立感染。

多西环素应与食物同服以减少胃肠道不适。若患犬无法耐受该药物，可考虑将剂量减至 7.5 mg/kg 或 5 mg/kg。当无法获取多西环素时，可以使用相同剂量的米诺环素替代。

推荐在多西环素疗程完成后设置 30 天的等待期；该间隔可以让沃尔巴克氏体代谢物进一步消散，并在使用美拉索明前进一步弱化虫体活性。诊断后 2 个月开始注射美拉索明。在收容所/救助机构实践中，这一等待期有时会缩短或取消，以加快治疗方案。

犬心丝虫治疗中的预处理稳定化

心丝虫感染犬在杀成虫治疗前出现咳嗽和/或呼吸急促，最常见的原因是肺炎，此时应采用逐渐减量的类固醇疗程（泼尼松/泼尼松龙 0.5 mg/kg，口服，每 12 小时一次，持续 7 天；然后 0.5 mg/kg，每 24 小时一次，持续 7 天；然后 0.5 mg/kg，每 48 小时一次，持续 2 周）。对于患有难治性咳嗽的犬，该类固醇疗程的减量速度可进一步放缓。

对于病情严重的犬（即，在控制 R-CHF 期间），可以延迟第一次美拉索明注射的时间。关于治疗建议，参见犬和猫心力衰竭。

理想情况下，肺动脉高压的诊断需超声心动图检查确认。然而，严重的肺动脉高压通常是导致犬心丝虫感染时发生 R-CHF 的主要因素，西地那非是经验性治疗的合理选择。西地那非是一种肺动脉血管扩张剂（通常起始剂量为 1 mg/kg，口服，每 8 小时一次，然后根据临床指征逐渐增加至 2 mg/kg，口服，每 8 小时一次）。西地那非通常是一种长期用药，待感染得到完全控制后可尝试停药。

如果 R-CHF 得到良好控制，则可开始使用砷剂成虫杀虫剂。如果 R-CHF 对药物治疗无效，则预后不乐观，可考虑非砷剂疗法。

在腔静脉综合征中，通常需要从右心房和三尖瓣口取出心丝虫，以挽救犬的生命。该操作通常在全身麻醉下开展，但对于病情严重的患犬，镇静联合静脉切开部位局部麻醉阻滞可能就已足够。患犬取左侧卧位，对右侧颈静脉进行手术准备并铺巾。暴露右侧颈静脉，做 2–3 mm 的静脉切开术。在静脉切开部位的近心端和远心端，用丝线留置开放环式缝合线，有助于操作血管同时可实现临时止血。如果可行，可采用荧光透视、经食管超声心动图或经胸超声心动图来引导取虫器械进入右心腔内操作。 

取虫器械包括硬质鳄齿钳、柔性鳄齿钳（如 Ishihara 等人所述）、镍钛合金鹅颈圈套器套件、血管内圈套器和内镜取虫网篮。将取虫器械直接引入静脉切口送入血管，但处理颈静脉时必须格外小心，防止造成血管损伤和出血。在使用取虫器械抓取或套取虫体时，应避免用力过猛（将圈套器或网篮强行往导管内拖拽，或对鳄齿钳过度夹持牵拉），否则可能导致虫体撕裂，释放抗原，进而引发过敏反应。 

一旦取虫器械在静脉内多次操作未再取出虫体，或经胸或经食管超声心动图确认虫体负荷已成功减少，即可结扎或修复静脉切开处，并按常规方式缝合皮肤切口。手术后继续用药稳定病情。 

对犬而言，多西环素和大环内酯类预防药物的启用可在初次住院期间、虫体取出之前或之后开始。美拉索明注射液的时间安排可遵循美国心丝虫协会方案，或推迟至腔静脉综合征的所有不良后遗症（心力衰竭、肺动脉高压）均得到药物控制后进行。

犬心丝虫砷制剂（美拉索明）杀成虫治疗方案

唯一获批的心丝虫成虫杀虫剂是盐酸美拉索明，其对雌雄成虫均有效，其中雄性心丝虫更为敏感。

美国心丝虫协会建议在确诊时启动大环内酯类预防药物，并同时使用一个疗程的多西环素（10 mg/kg，口服，每 12 小时一次，持续 4 周；若无法耐受，可减至 7.5 或 5 mg/kg，口服，每 12 小时一次）。在完成多西环素疗程一个月后（即开始治疗两个月后），根据犬的状况，开始注射杀成虫剂。

在治疗开始时，对于出现心丝虫感染临床体征的犬，建议使用逐渐减量的类固醇疗程（泼尼松/泼尼松龙 0.5 mg/kg，口服，每 12 小时一次，持续 7 天；然后 0.5 mg/kg，口服，每 24 小时一次，持续 7 天；然后 0.5 mg/kg，口服，每 48 小时一次，持续 2 周）。对于患有难治性咳嗽的犬，该类固醇疗程的减量速度可进一步放缓。建议所有犬在美拉索明注射后使用逐渐减量的类固醇疗程。在治疗方案中逐渐减少类固醇用量的理由是为了减轻与肺炎相关的炎症，并减少肺动脉内死亡和濒死心丝虫周围形成的血栓。 

美拉索明（2.5 mg/kg，深部肌内注射于第 3 至第 5 腰椎区域的轴背侧[腰部]肌群肌腹，注射间隔按美国心丝虫协会推荐），对犬应采用以下推荐的针头规格：

• 体重 ≤ 10 kg 犬：使用 23 G、2.5 cm（1 英寸）针头

• 体重 > 10 kg 犬：使用 22 G、3.8 cm（1.5 英寸）针头

每次给药时，应在左右两侧交替注射。应避免浅表注射。应在注射部位施加并维持压力 5 分钟，以防止药物迁移。

约三分之一的犬在注射部位出现局部临床体征，包括疼痛、肿胀、活动时酸痛，或罕见情况下形成无菌性脓肿。局部纤维化并不少见（这也是选择注射于轴背侧肌群肌腹部位的原因）。

美国心丝虫协会推荐 3 剂美拉索明方案，无论疾病阶段或风险类别如何。采用该方案，单次注射美拉索明；30 天后，间隔 24 小时注射两次。

在 2 剂量美拉索明方案中，多西环素疗程完成后 30 天，给予 2 次美拉索明注射，间隔 24 小时。在收容所/救助机构环境中，30 天等待期有时会被取消，以缩短治疗时间。

运动限制对于降低因死亡或濒死心丝虫成虫引起的肺血栓栓塞风险至关重要。自诊断之日起尽量减少活动，但最后一次注射后仍需强制笼养休息 6–8 周。如果在首次注射后，犬因心丝虫死亡而出现严重的肺部损伤，则可采用预处理稳定章节中所讨论的相同评估方法。

关于各种治疗方案的效用和适用性，参见表格心丝虫治疗方案选择指南。

非砷剂（大环内酯类+多西环素）犬心丝虫杀成虫治疗

砷制剂（美拉索明）杀成虫心丝虫治疗方案是唯一经 FDA 批准的方法，也是美国心丝虫协会推荐的治疗心丝虫的方案。然而，就医不便和其他因素，以及美拉索明的供应情况，可能决定需要采用替代方案。考虑使用非砷剂成虫杀虫剂治疗的情况包括以下：

• 美拉索明短缺或无法获取

• 对美拉索明有危及生命的不良反应史

• 伴发疾病提示预后不乐观至极差

大多数方案聚焦于在非砷剂或慢杀方法中使用大环内酯类。这具有争议性，主要归因于治疗持续时间长、需要患者长达数年的依从性、持续的宿主损伤以及对耐药性发展的担忧。

研究表明，莫昔克丁和伊维菌素比塞拉菌素和米尔贝肟具有更好的杀成虫效果。多西环素可能提高基于大环内酯类药物杀成虫方案的疗效，并应纳入任何非砷剂成虫杀虫剂方案中。

几项小型研究评估了伊维菌素或莫昔克丁（局部和注射用）与多西环素在实验性和自然感染犬中的联合应用。尽管这些研究中使用的大环内酯类药物 – 多西环素方案看似安全，且大多数犬在 1 年内通过常规抗原检测即可达到“未检测到抗原”状态，但仍需更大规模的前瞻性研究来验证。

诊断时应立即开始为期 4 周的多西环素疗程（理想剂量为 10 mg/kg，口服，每 12 小时一次）。肺炎、血栓和肺血栓栓塞症等并发症仍可能出现，使用非砷剂方案时应实施持续数月的运动限制。 

非砷剂方案启动后 10 个月应重复进行抗原检测。

• 如果抗原检测结果为阳性，则继续大环内酯类药物治疗，并在 3 个月后重复抗原检测。

• 如果获得“未检测到抗原”的结果，则应使用热处理抗原试验重新检测。如果该检测结果为“未检测到抗原”，则心丝虫感染可能已被清除；如果热处理后检测结果为阳性，则继续大环内酯类药物治疗，并在 3 个月后再次进行检测。

• 对于曾感染心丝虫的犬，应考虑终身使用大环内酯类药物治疗。

在此情况下使用热处理的原因在于，对感染心丝虫的犬使用多西环素和大环内酯类药物会增加抗原-抗体复合物形成及假阴性检测结果的可能性。 

部分犬种及带有血脑屏障处多药外排泵 P-糖蛋白编码基因 MDR1 (ABCB1) 多态性的个体犬，对大环内酯类药物的中枢神经系统毒性更为易感。（参见动物皮肤寄生虫病的抗寄生虫药物中的讨论。）对这些犬使用此类药物前，应慎重考虑长期使用或使用剂量超出标签规定的预防剂量。

犬心丝虫杀成虫治疗后

注射美拉索明后出现的急性不良反应可能包括疼痛、咳嗽、干呕和流涎过多。这些不良反应的治疗包括控制临床体征。

若怀疑出现类过敏反应，治疗应包括苯海拉明（2 mg/kg，肌内注射，住院期间每 8–12 小时一次）、地塞米松（0.1–0.2 mg/kg，静脉注射，住院期间每 24 小时一次）及支持性疗法。 

与虫体死亡相关的不良反应通常发生在注射美拉索明后 5–10 天内，包括嗜睡、胃肠道体征（食欲不振、呕吐、腹泻）和咳嗽。这些不良反应的治疗包括控制临床体征。

心丝虫感染和杀成虫治疗引起胃肠道体征的确切机制尚不清楚。 

接受杀成虫治疗后，随着虫体死亡和崩解，犬可能发生 PTE（通常在注射美拉索明后 1–3 周，或在非砷剂方案期间的不同时间点）。在最后一次美拉索明注射后，通过严格限制活动 6–8 周来预防 PTE 是极为重要的。

D-二聚体浓度在用于监测杀成虫治疗前、中、后的犬时，可有不同程度的升高，似乎与虫体负荷相关，且通常在杀成虫给药后 2 周达峰值。

PTE 的治疗通常包括支持性疗法和个体化定制的急性及慢性药物治疗。严格的笼内限制、通过氧气笼或鼻吸给氧 (50–100 mL/kg/min)、地塞米松（0.1–0.2 mg/kg，静脉注射，住院期间每 24 小时一次）或泼尼松/泼尼松龙（0.5 mg/kg，口服，每 12 小时一次，随后逐渐减量）始终是推荐用于严重患病犬的治疗方案。

关于使用抗血栓药物（例如，氯吡格雷，1–2 mg/kg，口服，每 24 小时一次）尚未达成共识。新型抗凝药（例如，阿哌沙班和利伐沙班等 Xa 因子抑制剂）有望用于 PTE 治疗，但尚未在此情况下进行过研究。

在有证据表明存在严重肺动脉高压时，可根据经验使用肺血管扩张剂西地那非（1 mg/kg，口服，每 8 小时一次）和正性肌力药匹莫苯丹（0.25 mg/kg，口服，每 12 小时一次），用药时间视需要而定。

与杀成虫治疗相关的实验室检查结果可能包括以下方面：

• 炎性白细胞象

• 血小板减少症

• 活化凝血时间或凝血酶原时间延长

• 血清 CK 活性升高

抗原检测应在最后一次美拉索明剂量后 9 个月进行。如果此时检测结果为阳性，可考虑采用短期再次治疗（美拉索明 2 次注射，2.5 mg/kg，按标签说明深部肌内注射，间隔 24 小时），或采用伊维菌素或莫昔克丁-吡虫啉复方产品以预防剂量进行非砷剂治疗。无论选择哪种方案，均应重复多西环素疗程（10 mg/kg，口服，每 12 小时一次，持续 4 周）。

犬心丝虫病的杀微丝蚴治疗

如果尚未使用，则在诊断出心丝虫感染时启用大环内酯类预防药物。尽管所有 FDA 批准的大环内酯类药物均具有杀微丝蚴活性，但仅有莫昔克丁（含吡虫啉的复方外用产品）被批准用于治疗循环微丝蚴。

米尔贝肟也是一种有效的微丝蚴杀虫剂，但并未标注此用途。塞拉菌素和伊维菌素可减少微丝蚴数量，但可能无法完全清除微丝蚴。多西环素与任何一种大环内酯类药物联用时，可加速清除微丝蚴。

用于牲畜的大环内酯类药物制剂不得用于犬或其他小型动物，因为存在因剂量计算错误和意外过量用药而导致死亡或其他严重不良反应的风险。

在诊断时以及在开始微丝蚴治疗后 1–3 个月，建议进行微丝蚴检测。

微丝蚴阳性犬使用大环内酯类药物治疗后存在超敏反应风险。对微丝蚴负荷较高的犬施用预防性药物时应谨慎。这种护理范围包括从给药当天的居家观察到住院治疗，住院时可能伴随或不伴随使用皮质类固醇和抗组胺药的预处理。

尽管在犬中不常见，但在使用大环内酯类药物后，数小时内可能出现过敏反应，临床体征从呕吐、流涎到精神萎靡和休克不等。治疗应包括苯海拉明（2 mg/kg，肌内注射，住院期间每 8–12 小时一次）、地塞米松（0.2 mg/kg，静脉注射，住院期间每 24 小时一次）及液体疗法。苯海拉明和地塞米松也可用作预处理，以减少微丝蚴负荷较重的犬发生不良反应的可能性。

犬、猫和雪貂心丝虫治疗的耐药性

已发现对大环内酯类药物具有耐药性的心丝虫毒株；但其发生概率仍极低，且仅局限于特定地理区域（例如，美国密西西比三角洲地区）。目前所有用于预防犬恶丝虫病的药物成分，均已出现耐药性相关报道。但部分制剂（例如含莫昔克丁的产品），对目前已确认的部分耐药分离株的杀灭效果优于其他同类产品。

绝大多数场景下心丝虫预防药物仍具备可靠效果，不应直接停用该类预防方案。应重点强调宠物主人依从性和全年不间断预防，以及心丝虫预防的替代方法，包括外用和口服驱蚊剂及杀虫剂；夜间优先将宠物安置在室内或纱窗封闭环境中；以及蚊虫防治计划。

如果必须采用非砷剂治疗方案，则必须在治疗开始时同步进行为期 4 周的多西环素给药，以确保清除微丝蚴。